▍健保DRGs制度跟你我有什麼關係呢？

朋友P在Line問我:「Ken哥請教一下，你認識的人裡有復健科或神經外科的醫師嗎？」已經有敏感度的我知道事情不單純，就直接打過去，一問之下才知道原來P 在疫情期間在家WFH太久了，竟然引發腰椎間盤突出，痛到掛急診，雖然現在症狀已經緩解，但還是很不舒服。接完電話後，當下就幫她問了物理治療師的保戶和做能量治療的朋友，總算是有幫到她。

電話中，她又問我：「Ken哥，我前後看了兩三個醫生，明明看診時間都不到五分鐘，他們會什麼都直接建議我開刀呢？」我說：「醫生一定有他的專業才會這樣建議，不過我想跟妳講講健保DRGs制度，聽完後妳或許會有更深的體會喔～」

✳️什麼是DRGs?
 

DRGs是「疾病診斷關聯群」制度的縮寫，過去健保是採取實支實付原則，也就是醫院實際花多少錢治病人健保就給付給醫院多少。但隨著越來越多的濫用，健保慢慢付不出來這麼多錢了，於是就開始採取DRGs這個新給付制度。簡單來說，DRGs就是將疾病分類，相同的病就付給醫院相同的錢，不管個別病人的差異通通包裹式給付。例如斷一根骨頭和斷三根骨頭是一樣的價錢，18歲年輕人和81歲老太太割盲腸手術也是理賠一樣的錢。

✳️跟我有什麼關係？
 

DRGs制度其實只是健保逐漸崩壞的冰山一角罷了，但在這樣的趨勢下，台灣的醫療制度正在悄悄改變中。在健保能給付的額度越來越少的情況下，醫院越來約需要自己另闢財源，否則無法生存。慢慢變成我戲稱的「醫院利潤中心化．醫生業務化」的情況~~醫院被迫變得像私人企業將本逐利，醫生們想要好收入就得扛下更多的手術業績。
而對我們民眾而言，未來這三個現象會越來越常發生◆病人遭醫院要求自費的機會增加
當醫院治療一個疾病都只能從健保拿到一個固定金額時，剩下必要但不足的部分自然是由民眾自行吸收了。再加上醫學技術日新月異，更新更好的治療方式勢必更不容易得到健保給付，所以病人要自費的機會只會越來越多。
◆複雜病患，醫院拒收
這個更好理解，治療一個體況複雜的病患，很容易就讓醫療成本超出健保可以給付的額度，醫療人球的事件就更頻繁了。
◆病還沒治好，就被趕出醫院
除此之外，健保局針對DRGs各類疾病根據過往的住院數據提供「幾何平均住院天數」給醫院做參考。雖然說後來又明文規定如果病情不穩定，不能強迫病人出院。但你知道的，規定往往只是規定....

✳️我該怎麼做？
 

◆別太倉促下醫療決定，多聽幾個意見
在這樣的醫療趨勢下，醫生的專業客觀性勢必會受到影響，因此建議大家在做重大醫療決定前，還是多看幾位醫生，聽聽不同的意見。
 

◆改變看病習慣，關注健保議題
健保制度崩壞是一切的根源，我們能做的就是當一個不浪費健保資源的病人，例如看病時遵從分級醫療制度、不要動不動就希望醫生開藥。另外，還要多關注健保議題，為不合理的醫療制度發聲，不然這些共業終有一天會影響到我們自己。
 

◆透過足額的商業醫療險規避自費風險
面對這種突然其來又可能會多不少錢的自費醫療，很適合透過保險來做風險管理。建議大家可以重新檢視自己的保單，把重點放在提高 1.一次性給付額度 2.實支實付額度 3.門診手術額度上。這樣我們才能有底氣在醫生面前說：「醫生不用擔心，我有足夠的保險，所以請給我更合適的治療方式😊」

圖片來源
https://www.thenewslens.com/article/35603